Tratamento de fisioterapia motora como Therasuit deve ser coberto pela operadora, mesmo não constando no rol de procedimentos da Agência, com rede credenciada e profissionais qualificados.
O tratamento é uma das etapas mais importantes no processo de recuperação de uma doença ou lesão. Um bom tratamento pode fazer toda a diferença na qualidade de vida do paciente, garantindo uma recuperação mais rápida e eficaz. É essencial que o tratamento seja acompanhado por profissionais capacitados e que leve em consideração as necessidades específicas de cada paciente.
Além disso, a terapia é uma forma de tratamento muito eficaz em várias condições de saúde, ajudando os pacientes a lidar com seus sintomas e a promover uma melhora em sua saúde mental e emocional. A intervenção precoce e um procedimento médico adequado podem fazer toda a diferença no resultado final do tratamento. É importante buscar a ajuda de especialistas para garantir que o tratamento seja o mais eficaz possível.
Justiça determina que plano de saúde custeie fisioterapia motora para criança com paralisia cerebral
Havendo indicação médica, a operadora de plano de saúde não pode negar o custeio de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo o desembargador, rol de procedimentos da ANS é exemplificativo Com esse entendimento, o desembargador José Luiz Mônaco da Silva, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), negou seguimento ao recurso de uma operadora que foi condenada em primeira instância a custear o tratamento de uma criança com paralisia cerebral.
Conforme os autos, o plano se recusou a fornecer o tratamento recomendado de fisioterapia motora Therasuit, prescrito por um médico, por não constar no rol da ANS. Segundo o desembargador, o rol de procedimentos da agência é exemplificativo, de acordo com a Lei 14.454,/2022, que alterou a Lei 9.656/1998. Por isso, prevalece o entendimento de que se trata de cobertura obrigatória mínima.
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O magistrado mencionou em sua decisão monocrática um entendimento constante da Súmula 102 do TJ-SP, que diz que ‘havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS’.
Para ele, ‘mesmo que parte do referido tratamento não conste no rol da ANS, a recusa de custeio é abusiva e fere a própria natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1o, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor’.
Tratamento é considerado cobertura obrigatória mínima
Além disso, o desembargador ressaltou que a operadora não demonstrou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS, situação que autoriza de forma excepcional a cobertura, segundo decidiu o Superior Tribunal de Justiça nos EResp 1.886.929 e EResp 1.889.704.
‘Dessa forma, impõe-se a cobertura integral do tratamento prescrito, na rede credenciada, desde que em clínica localizada no município onde reside o beneficiário.
Reembolso nos limites do contrato
Na hipótese de inexistência de clínica e profissionais qualificados onde reside o menor, mostra-se correta a determinação de cobertura integral do tratamento particular, não havendo falar em reembolso nos limites do contrato.’ A ré foi ainda condenada a pagar honorários advocatícios de 15% do valor atribuído à causa (R$ 13 mil).
A família da criança foi representada pelo advogado Cléber Stevens Gerage. AC 1002652-57.2022.8.26.0048
Fonte: © Conjur
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